الوسم: الطبيب

يصادفني في عيادتي نوعان من المرضى..
النوع الأول: عندما أقرر له عملية اللوزتين يرفض وربما يخرج غير سعيد من عيادتي لمجرد أنني اقترحت عليه ذلك.

النوع الثاني: ربما صادف أن أجرى عملية لأحد أبنائه وشعر بتحسن حالة ابنه يرغب في إجراء العملية لأخيه الثاني. أو ربما اقترح عليه صديق أو طبيب غير متخصص بضرورة إزالة اللوزتين وبعد الفحص والتدقيق يكون قرار الطبيب أن المريض غير محتاج لإزالة اللوزتين. ومن هنا أود أن تعيش معي عزيزي القارئ كيف يفكر الطبيب في قرار إزالة اللوزتين.

هناك أسباب علمية مدونة في المراجع الطبية المتخصصة وتدرس أيضا في كليات الطب للدارسين سواء للطلبة قبل التخرج أو للأطباء الراغبين في التخصص. أسوق بعضها الآن..

أولاً: تكرار التهاب اللوزتين أكثر من ست مرات في السنة على أن يكون التشخيص من قبل الأطباء حتى لا يختلط التهاب الحلق واللوزتين على المريض. وأيضاً الظروف المحيطة بتكرار اللوزتين مثل وجود انسداد وفي الأنف أو التهاب في الجيوب أو اللثة أو الأسنان، وفي مثل هذه الحالات ننصح بعلاج السبب الأساسي قبل عملية اللوزتين.

ثانياً: التضخم الكبير في حجم اللوزتين اللتين تسببان إعاقة التنفس وبلع الطعام وربما يصادفك عزيزي القارئ مثل هؤلاء المرضى فتلاحظ أنه يتكلم وكأن في فمه قطعاً كبيرة من الطعام…في مثل هذه الحالات نقرر عملية اللوزتين حتى ولو كانت لا تلتهب على المريض لتحسين مجرى الهواء.

ثالثاً: وجود أو احتمال وجود بعض الأمراض المزمنة التي قد تسببها اللوزتان مثل الالتهاب المزمن للكليتين أو التهاب مزمن للأذنين أو روماتيزم المفاصل أو روماتيزم الصمام المترالي للقلب.

رابعاً: عملية اللوزتين قد تكون جزءاً من عملية أخرى مثل عملية استئصال جزئي من سقف الحلق، ومع اللوزتين في حالة الشخير وتوقف التنفس عدة مرات أثناء النوم. وأيضاً هناك أسباب أخرى ربما تكون قليلة الحدوث مثل خراج تحت اللوزة- احتمال وجود ورم حميد أو خبيث – التغيرالسريع في حجم إحدى اللوزتين – رائحة الفم الكريهة والغير واضحة الأسباب أحياناً تكون اللوزتين هما السبب.

أعود فأكرر.. قرار إجراء عملية اللوزتين تتم وفق قواعد ومقاييس طبية متعارف عليها من قبل الأطباء وأيضاً أي قرار جراحي يكون وفق مقاييس محددة على حسب الطبيب وتخصصه. شفانا الله جميعاً.

بقلم د. بندر محمد القحطاني

هناك عدة طرق لازالة اللوز سواء (اللوزتين او اللحمية) ويرجع تعدد العمليات والطرق الى تقدم التكنولوجيا لهدف تقليل ومضاعفات العملية عموماً.
ومبدئياً تعتبر عمليات ازالة اللوزتين واللحمية من العمليات السهلة الا ان وجود مضاعفات ما بعد العملية التي من الممكن ان تكون خطيرة تجعل كلا من الجراح والمريض نفسه يتردد في اجراء العملية.
والحقيقة ان تعدد طرق العمليات الهدف منه تقليل هذه المضاعفات من الألم والنزيف وضمان ازالة الانسجة كاملة لتقليل فرص عودة للانسجة للنمو مرة اخرى.
وسيتناول هذا المقال عمليات اللوزتين واللحمية على حدة.
أولاً(عمليات ازالة اللحمية):
ويعتبر عملية ازالة اللحمية اصعب نسبياً من ازالة اللوزتين وذلك لأن اللحمية موجودة في سقف الحلق ولأنها لاتحتوي على كبسولة تضم نسيجها اللمفاوية مما يسهل من عملية الازالة الكاملة.
وتجاور اللحمية قنوات تهوية الاذن الوسطى المسماة بقناة استيكيس واحتمالية اصابتها خلال العملية واردة مما ينتج عنه استرجاع السوائل في الاذن الوسطى ومن ثم تقليل السمع في الاذن المصابة وتشمل عمليات ازالة اللحمية الطرق التالية:-

أ- الطريقة التقليدية او طريقة الكحت بالمكحت وهي الآلة حادة جداً مفتوحة من الداخل بحيث يمكن ادخال اللحمية عبر هذه الفتحة ثم يتم الكحت وهذه الطريقة قديمة جداً وسريعة الا انها قد تبقى بعض الانسجة في مكان الكحت مما يجعلها تعاود النمو مرة اخرى وايضاً من مضاعفات عملية الكحت امكانية جرح القوس الأمامي للفقرة العنقية الاولى مما يتسبب بنزيف شديد صعب السيطرة عليه احياناً.
والملاحظ ان نزيف ما بعد عملية ازالة اللحمية هو بالدرجة الاولى اولى اي يحدث خلال اربع وعشرين ساعة بعد العملية ومن النادر رؤية نزيف ثانوي اي نتيجة التهاب بكتيري علماً بأن منطقة سقف الحلق تعتبر من المناطق الملوثة في الجسم والمفتوحة للخارج عن طريق المنخرين الخلفيين وفتحة الاتصال بالبلعوم من الاسفل.
كما يلاحظ قلة الالم بعد العملية مقارنة بالآلام الناتجة عن ازالة اللوزتين وربما يرجع السبب الى قلة العضلات في منطقة سقف الحلق مقارنة باللوزتين المحاطة بالعضلات من الامام والخلف والجانبين.
وطريقة الكحت هي الطريقة السائدة في مختلف مستشفيات المملكة سواء الخاص منها او العام وهي بجانب سرعتها وسهولتها تتميز برخص اسعار الآلات المستعملة فيها.

ب- طريقة ازالة اللحمية عن طريق المنظار وهنا تتم ازالة الانسجة اللمفاوية في سقف الحلق عن طريق الانف بمساعدة المنظار.
وهذه الطريقة حديثة نسبياً او يمكن استعمال الملقاط لازالة اللحمية او عن طريق الليزر حيث تتم الازالة بتبخير الانسجة وتجلط الاوعية الدموية بعد ذلك.
وبهذه الطريقة يتم التأكد من ازالة الانسجة بشكل افضل من الطريقة التقليدية واحياناً كثيرة لكون هذه الطريقة مصاحبة للطريقة التقليدية.
وبهذه العملية وخصوصاً الليزر يكون النزيف اقل كثيراً مقارنة بالطريقة التقليدية حيث ان الليزر يقوم بتبخير وتجلط الانسجة بشكل افضل من غيره الا انه من سيئات هذه الطريقة عدم معرفة اغلب الجراحين بهذه الطريقة واحتياجها لإجراءات خاصة تتعلق بالحماية من اخطار من اخطار اشعة الليزر على الانسجة والعيون والغاز المستخدم في التخدير.
ومن افضل الميزات لاستخدام الليزر في ازالة اللحمية عن طريق المنظار هو امكانية اجراء العملية تحت التخدير الموضعي في العيادة وهذا فقط يتم للبالغين فقط وليس للاطفال.

ج- طريقة الموجات المتذبذبة:- وهي تقريباً احدث الطرق في علاج اللحمية واللوزتين وهنا لا يتم ازالة الانسجة بل ادخال قضيب متذبذب في الانسجة يقوم برفع درجة حرارة الانسجة بشكل تدريجي الى درجة حرارة 75- 90درجة مئوية وفي هذه الدرجة يتم تكسير الروابط بين بروتين الانسجة مما ينتج عنه التهاب موضعي وعلى فترة 3اسابيع تستبدل الانسجة اللمفاوية بأنسجة ليفية تكون منقبضة وصغيرة مما يصغر حجم اللحمية ويقلل الاعراض من وجودها في سقف الحلق.
وهذه الطريقة جيدة حيث لا يوجد هناك قطع للانسجة ومن ثم احتمالية نزف بعد العملية وهي ليست مؤلمة وهي سريعة الا ان نتائجها تحتاج الى فترة ثلاثة اسابيع او اكثر حتى يرى الاهل تأثيرها على الطفل.

ثانياً: عمليات ازالة اللوزتين:-

تعتبر عمليات ازالة اللوزتين اسهل من عمليات ازالة اللحمية. وبامكان اي شخص رؤية لوز الحلق امام بشكل سهل بعكس اللحمية التي تكون خلف اللهاة في سقف الحلق.
والمدهش في عمليات ازالة اللوزتين هو تعدد واتخاذ كل جراح لطريقته الخاصة به بل الطريف في الامر ان عملية ازالة اللوزتين كانت ومازالت معروفة في المنطقة الجنوبية حيث كانت اللوزتان تزال بأدخال الاصبع في حلق الطفل وبضغطه مدروسة ويتم قطع وازالة اللوزة بطريقة سريعة الا انها طبعاً لا تخلو من المخاطر التي قد تكون جسيمة على صحة الطفل.
والحقيقة ان عملية ازالة اللوزتين كانت من العمليات القديمة المعروفة عموماً في اوروبا وكانت تزال بطريقة غريبة – طريقة ازالة اللوزتين بالمقصلة.
والمقصلة لمن يعرف اوروبا في العصور الوسطى هي آلة حادة جداً وثقيلة يتم ادخال رأس المجرم او الخارج على القانون فيها حيث يتم تثبيت الرأس واليدين بحيث لا يتحرك الشخص المراد اعدامة ثم يتم انزال هذه الآلة بشكل سريع على الرأس لتفصله عن الجسم – وبنفس الطريقة هذا المبدأ بدأت ازالة اللوزتين بهذه الطريقة حيث يتم ادخال اللوزة (لوزة الحلق) في آلة صغيرة مختومة بشفرات حادة جداً ثم يتم تقريب هذه الشفرات على اسفل اللوزة حتى يتم فصلها عن الانسجة المجاورة وهذه الطريقة الطريفة كان يصاحبها نزيف كثير والام مبرحة ومن حسن الحظ تم تطوير هذه العملية لتكون احدث واقل نزفاً بحيث تتم ازالة اللوزتين وتقليل مخاطر العملية الجراحية وهذه كالآتي:-
أ- طريقة فصل اللوزتين عن الانسجة المجاورة بفصلها مع الكبسولة المحيطة بها ويمكن تسمية هذه الطريقة بتقشير اللوزتين حيث بالفعل يتم تقشيرها من الانسجة المحيطة بها، وهذه الطريقة تقليدية وهي سريعة وطالما الفصل او التقشير يتم حول وخلال الكبسولة فهي قليلة النزيف والالم.
يصاحب هذه العملية احياناً نزيف من القطب الاعلى للوزة الا انه سهل السيطرة عليه.
هذه العملية عادة يصاحبها ألم خفيف لدى الاطفال قد يرجع السبب لعدم تطور الجهاز العصبي لديهم.
الا انها عكس ذلك تماماً لدى البالغين حيث يعانون من آلام شديدة بعد العملية وقد يكون مرد ذلك الى تطور او اكتمال الجهاز العصبي لدى البالغين بجانب تليف اللوزة والكبسولة المحيطة بها مما يجعل العملية اشد واصعب في الازالة.
والغريب ان اغلب حالات النزيف بعد العملية هو نزيف ثانوي بكتيري حيث يمثل مايقارب 60-70% من الحالات واغلب المرضى يكونون من البالغين عادة وترجع الاسباب لذلك لوجود الالم عند الكبار مما يسبب قلة الاكل والبلع ومن ثم التهاب مكان العملية.
وكإحصاء اولي اقيم في مجمع الرياض الطبي كان المرضى المنومون بحالات نزيف ما بعد العملية يعانون من آلام شديدة في الحلق يمنعهم من الاكل والشرب بشكل طبيعي بل ان نسبة العملية قد تستمر اشهر احياناً. والطريف الملاحظ ايضاً ان نسبة كبيرة من هذه الحالات هي لذكور بالغين مما يطرح السؤال التالي:- هل النساء البالغات اكثر تحملاً للألم من الذكور البالغين؟؟.

ب- ازالة اللوزتين بطريقة السكين الحرارية:- وفي هذه الطريقة يتم استعمال سكين تبلغ درجة حرارتها بطريقة التسخين الكهربائي 800درجة مئوية (ثمانمائة درجة مئوية) مما يقطع ويبخر الانسجة بطريقة سريعة جداً بل وتساعد درجة الحرارة العالية بتجلط الدم في الاوعية الدموية مما يقلل احتمالية النزف خلال العملية. وهذه الطريقة السريعة قد تبدو للوهلة الاولى انها افضل الطرق الا انه على المدى البعيد وجد ان اثارها ومضاعفاتها والالم بالتحديد تبقى لمدة اطول مما يقلل من الاكل والشرب والبلع بعد العملية ومن ثم يرفع من نسبة النزيف الثانوي لدى المرضى.

وتفيد الدراسات التي عملت لتقارن بين طريقة تقشير اللوزتين الطريقة الجراحية التقليدية وطريقة الازالة بالسكين الحرارية ان نسبة كبيرة من المرضى يعانون من الالم لمدة اطول بالطريقة الثانية.
وهناك اثر سلبي يميز هذه الطريقة عن غيرها من الطرق حتى عن الليزر هذا الاثر السلبي يتمثل في تورم الانسجة المجاورة للسكين الحرارية. هذا التورم يرفع من شدة الالم الى جانب انه من الممكن ان يؤثر على مجرى التنفس العلوي اذا وصل الى مرحلة بالغة وحرجة.
(الليزر)

ج- ازالة اللوزتين بطريقة الليزر:- هذه الطريقة تماثل طريقة السكين الحرارية في الادوات والتأثير والسرعة الا ان ما يميز الليزر عن السكين الحرارية هو ان تورم الانسجة يكون اقل بكثير وان نسبة الالم ما بعد العملية اقل من السكين الحرارية.
الا ان الليزر يحتاج لاجراءات دقيقة لحماية الانسجة المجاورة لمكان العملية وايضاً لحماية العاملين في غرفة العمليات مما يقلل من استعمال الليزر بشكل عام.

د- ازالة اللوزتين بالموجات المذبذبRadio Frequency وهي من احدث الطرق وهي سريعة يتم فيها قطع وايقاف النزيف في نفس الوقت وهي تماثل الى حد كبير طريقة الليزر الا انها لا تحتاج الى اجراءات حماية دقيقة كالمعمول بها في الليزر. وهذه الطريقة بدأت تلقى القبول في الولايات المتحدة واوروبا.

ه- طريقة تقليص حجم اللوزتين بالموجات المتذبذبة
Radio Frequencyفي هذه الطريقة يتم ادخال قضيب تقوم الموجات المترددة المتذبذبة برفع درجة حرارة الانسجة الى درجة حرارة 90درجة مئوية بشكل تدريجي في ثلاث او اربع مواضع في اللوزة الواحدة ثم تترك اللوزتان لتتقلص في الحجم عن طريق تلييف الانسجة بداخلها.
وهذه الطريقة سريعة وبالأمكان اجراؤها في العيادات الخارجية تحت تخدير موضعي للبالغين فقط ويتم اخراج المريض مباشرة بعد اجرائها. ويحتاج المريض للانتظار 3اسابيع حتى يشعر بالتحسن.
وهذه الطريقة بدأت بالدخول الى المملكة العربية السعودية من حوالي السنتين تقريباً. الا ان من عيوب هذه الطريقة هو عدم جدوا اللوزتين ذات الحجم الصغير المتليفة اصلاً مما يحصر استعمالها في اللوزتين ذات الحجم الكبير فقط.
وهناك طرق اخرى في طور البحث والتثبت حتى الآن.

زيارة شهرية منذ تشخيص الحمل وحتى الأسبوع 28 من الحمل.
زيارة نصف شهرية حتى الأسبوع 36 من الحمل.
زيارة أسبوعية في الأسابيع الأربعة الأخيرة من الحمل.

يمكن زيادة عدد الزيارات إذا ظهرت مضاعفات أثناء الحمل أو كان الحمل في مستوى خطر.

ولقد حدد برنامج رعاية الحامل مواعيد الزيارات أثناء الحمل كما يلي:

زيارة عن الشك بالحمل، خمس زيارات في الأسابيع 20 – 24 – 28 – 32 – 36 وزيارتين في الأسابيع 38 و 40 من الحمل. إضافة إلى ذلك فقد حددت زيارة بعد الولادة بستة أسابيع. ويجب ألا تقل زيارات رعاية الحامل عن ست زيارات اثنتين منهما في الشهر الأخير و إلا قلّت الفائدة المرجوة

إن توفير خدمات رعاية الحامل بصورة متكاملة يمكن أن يخفض معدل خطر التعرض لوفيات الأمومة 17 مرة ويخفض معدل خطر التعرض لوفيات ما حول الولادة 6 مرات ويخفض معدل المواليد ناقصي الوزن 3 مرات.

يوضح الجدول التالي برنامج رعاية الحامل بمواعيد زيارات رعاية الحامل والخدمات النظامية الواجب توفيرها :

زيارة 1، فور تشخيص الحمل وتشمل فحص طبي – قياس الطول – رعاية سنية – فحص الزمرة الدموية – عيار خضاب الدم – فحص بول.
زيارة 2، الأسبوع 20، وتشمل فحص طبي – فحص البول – جرعة أولى من لقاح الكزاز لغير الملقحات سابقا أو داعمة إذا لزم للملقحات سابقا.
زيارة 3، الأسبوع 24، وتشمل فحص طبي – فحص بول – جرعة ثانية من لقاح الكزاز إذا لزم
زيارة 4، الأسبوع 28، وتشمل فحص طبي – عيار خضاب الدم
زيارة 5، الأسبوع 32، وتشمل فحص طبي – رعاية سنية – فحص بول
زيارة 6، الأسبوع 36، وتشمل فحص طبي – تحديد وضع الجنين
زيارة 7، الأسبوع 38، وتشمل فحص طبي – تهيئة الأم للإرضاع الطبيعي
زيارة 8، الأسبوع 40، وتشمل فحص طبي – فحص نسائي.
زيارة 9، بعد الولادة بستة أسابيع، وتشمل فحص طبي – تقديم خدمات تنظيم الأسرة.

أما الركبة الملتوية فلابد أن يقوم الطبيب بفحصها وعلاجها بعناية واهتمام، لأن اهمال العناية بركبة ملتوية أصيب أحد غضاريفها قد يجعل من المتعذر شفاءها شفاءً تاماً، وقد يتسبب بالمتاعب سنوات عديدة، وإذا وقع طفل على رسغه، وبقي يؤلمه سواء كان في سكونه أو عند تحريكه، فإن ذلك ينبغي أن يجعلك تشتبهين في أن الرسغ قد أصيب بكسر أو تمزق في الأنسجة، حتى ولو لم يكن ذلك مصحوباً باعوجاج أو انتفاخ.

إن احتمال بدء المخاض في الوقت المحدد قليل الوقوع، والدليل على ذلك أن 95% من الحوامل لا يلدن في الموعد المقر لهن .

والحق أن تأخر موعد الولادة ليوم أو يومين لا يشكل خطرا على الطفل، ولكن إذا تأخر موعد الولادة أكثر من ذلك، وصلت مدة الحمل إلى 42 أسبوعا تبدأ الإنذارات .

وتشعر المرآة والطبيب معا بأنه يجب عمل شيء ما حتى يبدأ المخاض حفاظا على حياة الجنين، مما يدفع بالطبيب إلى البدء بتحريض الولادة وهو ما يسمى في التعبير الشائع " الطلق الاصطناعي ".

الطبيب والمريض