الوسم: الكبد

التهاب الكبد / أنواعه / أسبابه / اعراضه / تشخيصه / علاجه / مضاعفاته

تعريف / إن إلتهاب الكبد ليشكل خطراً عظيماُ على صحة الإنسان ، نظراً لوظائفه التي لا يمكن الاستغناء عنها و التي سأقوم بذكرها لاحقاً ، و الخطر الأعظم هو التأخر في اكتشاف المرض مما قد يؤدى إلى تلف مزمن في خلايا الكبد ، نتيجة لعده اسباب منها الاصابه بعدوى فيروسيه ،أو اضطراب المناعه الذاتيه ، أو بسبب التسمم الناتج عن تناول جرعات مضاعفه من الادويه.

الكبد ، حجمه ، و وزنه ، و مكانه ، و وظائفه :
o حجم الكبد / هل تعلم بإنه أكبر أعضاء الجسم حجماً .
o وزن الكبد / يبلغ وزن الكبد للإنسان البالغ السليم ، عند الذكور (1.4 – 1.6 ) كيلوجرام ، و عند الاناث (1.2- 1.4 ) كيلو جرام.
o المكان / يقع الكبد في الجانب الأيمن من اسفل القفص الصدري من الواجهة الأمامية ، و لا يمكن أن يستطيع الطبيب لمسه عند الفحص السريري في الحالات الطبيعيه غالباً ، أما عند التهابات الكبد يتضخم الكبد و تزيد امكانيه لمسه اثناء الفحص السريري.

وظائف الكبد / قبل أن اورد لكم وظائف الكبد ، ادعوكم لحمد لله تعالى و شكره على هذه النعمه العظيمة ، فالوظائف التي يقوم بها مستمرة معاً و في النفس الوقت ، مما يدلل على عظمه الله:
· مخزن الجلكوز (السكر) ، اللازم للطاقه .
· مخزن للحديد ، و الفيتامينات و الأملاح المعدنيه.
· مصنع البروتينات اللازمة لبناء الجسم و المحافظة على حيويته و نموه و تطوره.
· مصنع العصارة الكبديه اللازمة لهظم الطعام ( الدهون) في الامعاء و يقتل الجراثيم التي بها.
· يزيل سميه الأطعمه ، و الأدويه ، و يحلل المركبات المعقده و الكحول.

أنواع إلتهاب الكبد و مسبباتها :
· التهاب الكبد الوبائي A , و يسببه الفيروس (HAV)
· التهاب الكبد الوبائي B , و يسببه الفيروس (HBV)
· التهاب الكبد الوبائي C , و يسببه الفيروس (HCV)
· التهاب الكبد الوبائي D , و يسببه الفيروس (HDV)
· التهاب الكبد الوبائي E , و يسببه الفيروس (HEV)
· التهاب الكبد الوبائي G , و يسببه الفيروس (HGV)
· التهاب الكبد المناعي الذاتي HepatitisLupoid و هو ناتج عن امراض الجهاز المناعي الذاتي Autoimmune Disorders ، و الذي تبدأ فيه خلايا الجسم المناعيه بمهاجمه خلايا الجسم الطبيعيه و منها خلايا الكبد مسببه المرض المذكور.
· التهاب الكبد التسممي و هو ناتج عن التسمم بالأدويه و المواد الكيمياويه الغير دوائية.
· التهاب الكبد الناتج عن الاصابه بالبلهرسيا و غيرها .
· التهاب الكبد الناتج عن وجود خراج الكبد بسبب الاصابه بالبكتريا أو الفيروسات أو نتيجة لكدمه قويه مباشره للكبد و غيرها .

و إليكم التفاصيل الخاصة بالعدوى الفيروسيه المسببه لالتهابات الكبد الوبائية :

ü التهاب الكبد الوبائي A/ لقد عرف سابقاً باسم التهاب الكبد المعدي ، و الذي ينتقل من خلال الماء أو الطعام الملوث بالفيروس ، و بذلك يكون الأشخاص المحيطين بالشخص المصاب معرضين للعدوى اذا تعرضوا لفضلات المريض ، و الكثير من الأشخاص الذين يصابوا بهذا الفيروس و لا تظهر عليهم أعراض المرض و يتعافون منه ، و لا يحدث هذا الفيروس A التهابات مزمنه ، و تبلغ فتره حضانه الفيروس في جسم الإنسان 30 يوماً .

ü التهاب الكبد الوبائي B / عرف سابقاً باسم التهاب الكبد المصلي " أي ينتقل عن طريق أمصال الدم و الحقن الملوثه بالفيروس B " ، و تظهر على الشخص المصاب أعراض المرض ، و يحتاج فترة طويله للعلاج قد تستمر لعده شهور ، و اكثر طرق انتقال الفيروس هو الحقن الملوثه بالفيروس ، و نقل الدم الملوث ، و المعاشرة الجنسيه مع شخص مصاب بالفيروس ، و العلاقات الجنسية المحرمه و الانحرافيه ، و فترة حضانه المرض تبلغ 60 يوماً.

ü التهاب الكبد الوبائي C / و هو من أخطر الأنواع هتكاً بالكبد ، و ينتقل غالباً عند نقل الدم الملوث أو نتيجة لاستخدام حقن ملوثه بهذا الفيروس ، و كذلك عن العلاقات الجنسيه المحرمه،و تبلغ مده علاجه فترة طويله و يستخدم فيها ادويه مكلفه ، و فترة الحضانه 50 يوماً.

ü التهاب الكبد الوبائي D / يشبه التهاب الكبد الوبائي B في معظم الأعراض ، و طرق الانتقال ، و فترة حضانه المرض تتراوح من بين 35- 40 يوماً.

ü التهاب الكبد الوبائي E / يشبه التهاب الكبد الوبائي A في طرق انتقاله ، و قد يكون نتيجة للاصابه بالفيروس A سابقاً ، و تأخذ فترة الحضانه الخاصة بهذا الفيروس 42 يوماً تقريباً.

ü التهاب الكبد الوبائي G / اكتشف جديداً و له علاقة بالتهاب الكبد الوبائي C ، حيث أنه قد يكون نتيجة للاصابه المسبقة بالفيروس C ، و قد يحمل المريض كلا النوعين من الفيروس C و G ،و طرق انتقاله مماثله للفيروس C ، بالاضافه إلى امكانيه انتقال الفيروس من الأم المصابه إلى طفلها اثناء الولاده، و هناك جدل في اذا كان ينتقل الفيروس عن طريق الرضاعه.

و إليكم أكثر المسببات للإصابه بأي من الفيروسات ، و عليكم اتخاذ حذركم منها :
· التقليل من السفر للدول التي تشتهر بانتشار الفيروس بها كدول اسيا و افريقيا و وسط و جنوب الولايات المتحده.
· الامتناع العلاقات الجنسية المحرمه .
· عدم تناول الاطعمه الملوثه .
· عدم شرب الكحول .
· حفظ الأدويه بعيداً عن متناول الأطفال .
· عدم تناول الأدوية دون وصفة طبيه مما يقود البعض لمضاعفه بعض جرع الأدويه مثل ( البارسيتامول ، و الاسبرين ) و غيرها.
· الاصابه بالايدز ، أو الاهمال في علاج التهابات الكبد .
· عدم استقبال الدم من جهات غير مضمونه .
· عدم استخدام شفرات حلاقة الاخرين و ادواتهم و مناشفهم و اطلب من الحلاق أن يستخدم شفرات جديدة عندما يريد أن يحلق لك ، و نلاحظ أن بعضهم يستخدم محلول لتطهير الأدوات و لكن الكثير من تلك المواد المطهرة لا تقضي على الفيروس مما يعرض الكثيرين للفيروس.
· أما عن من يعمل بالحقل الطبي ( كالأطباء ، و التمريض ، و غيرهم ) ، فيتوجب أن يأخذوا حذرهم ،و اعتبار جميع المرضى مصابين بالفيروس ، و بالاضافة للتطعيم المناسب.

و إليكم الأعراض و العلامات المتعلقة بالتهاب الكبد الوبائي :
سأذكر لكم أكثر الأعراض و العلامات شيوعاً ، بالاضافة للتنبيه لبعض الأعراض الخاصة بكل نوع من التهابات الكبد الفيروسيه :
· الاحساس بالارهاق و التعب .
· فقدان الشهيه ، وفقدان الوزن اللااردي.
· تغير لون البول للون الغامق.
· ألم البطن في الربع العلوي الايمن من البطن .
· انتفاخ البطن و الألم عند الضغط عليه ، و القيء و الغثيان .
· الصفراء و اليرقان ، أي اصفرار بياض العيون و الأغشية المخاطية.
· حكة الجلد في الأطراف العلويه و السفليه غالباً.
· ارتفاع درجة الحرارة .
· زيادة حجم الثدي عند الذكور ، و تورم الأطراف السفليه غالباً ان حدثت.
· الاسهال ( تغير لون البراز للون الرمادي) .. شائع عند الاصابه بالفيروس A.
· ألم المفاصل و اسفل الظهر .. شائع عند الاصابه بالفيروس B
· تراكم السوائل في البطن غالباً عند الاصابه بالفيروس C .

التشخيص /
يعتمد التشخيص بشكل اساسي على التحاليل المخبريه بالإضافه إلى الفحص السريري ، و متابعه الاعراض و العلامات التي تم ذكرها سابقاٌ ، أما عن التحاليل المخبريه فهي تختلف باختلاف الفيروس المتوقع الاصابه به ، و اليكم اكثر التحاليل العامه التي يتم اجرائها ثم سأقوم بتخصيص الفحوص لكل نوع من الفيروسات المسببه لالتهابات الكبد الوبائية : –
تحاليل عامه و روتينه تستخدم عند الاشتباه بالاصابه بأي من الفيروسات و تشمل :
o تحاليل و فحص انزيمات الكبد وظائفه.
o تحاليل الدم الكاشفه عن الامراض المناعيه الذاتيه.
o السونار (الالتراساوند) للبطن ، والأشعه السينية.
o خزعه الكبد و التي يمكن من خلالها تحديد نسبه تليف الكبد و نوع الفيروس المسبب.
o سحب سوائل البطن المتجمعه فيه نتيجة لنقص البروتينات كالالبيومين ، و تحليلها.
o فحص بروتينات بلازما الدم ( كالالبيومين ، و عوامل التجلط في الدم و غيرها).
o فحص مده النزيف ، و مده التجلط ، و غيرها .
o تحاليل مكونات الدم الكامل .CBC.
o تحاليل سرعه ترسيب الدم ESR..

تحاليل خاصة لكل نوع من الفيروسات المسببه لالتهابات الكبد الوبائية : –
· التهاب الكبد الوبائي A , و الذي يسببه الفيروس (HAV)
فحص IgM و اذا كان ايجابي ، يجرى فحص IgG لأثبات الاصابه بالفيروس.

· التهاب الكبد الوبائي B , و الذي يسببه الفيروس (HBV)
فحص HBsAg ، و كذلك Anti-BHc و Anti-BHs .

· التهاب الكبد الوبائي C،E،D،G، :
فحص ELISA ، و فحص C PCR خاص بالفيروس C ، و Anti-C و
Anti-Deltaو Anti-E و Anti-G ، و تختلف باختلاف الفيروس المسبب.

العـــــــــــــلاج /
v التهاب الكبد الوبائي A :
لا يوجدعلاج محدد ، و يلزم المريض الراحه البدنية ، و منع الكحول ، و الأطعمه الدهنيه ، و الحد من الأدوية التي تم تحليلها في الكبد لتقليل العبء الواقع عليه ، و اعطاء المريض السكريات و الأطعمه الخفيفة و السوائل الصافيه ، الشوربات الخاليه من الدهون و اللحوم .

v التهاب الكبد الوبائي B و D وC وG :
لا يوجد علاج محدد للحالات الحاده ، و لكن يتوجب اتباع النصائح المذكورة لعلاج المريض المصاب بالفيروس A ، و أما في حالة الالتهاب المزمن يتم اعطاء مضادات الالتهاب ، و مضادات الفيروسات ، و الانترفيرون و معالجة الأعراض و العلامات .

v التهاب الكبد الوبائي A :
لا يوجد مضاعفات غالباً ، و لكن قد يتطور المرض عند بعض المرضى ليصاب المريض بالتهاب الكبد الوبائي المزمن و تليفه .

v التهاب الكبد الوبائي B :
قد يتعافى المريض دون مضاعفات ، و لكن قد يصاب الكبد بأورام أو قد يحدث التهابات تلقائية للغشاء البيريتوني المغلف لمحتويات البطن .

v التهاب الكبد الوبائي D, C , E , G :
قد يصاب المريض بالتهاب الكبد المزمن و تليفه .

الإلتهاب الكبدي الوبائي (ب) Hepatitis B

التهاب الكبد الفيروسي (ب) يعتبر مشكلة صحية عالمية رئيسية. في الحقيقة، المرض يأتي في الترتيب الثاني بعد التبغ كسبب للإصابة بالسرطان. بالإضافة لذلك، فيروس التهاب الكبد (ب) يعتبر أكثر عدوى من فيروس نقص المناعة المكتسبة الذي يسبب مرض الإيدز. في الولايات المتحدة يصاب 300,000 إنسان كل سنة. تقريبا يموت 5,900 إنسان سنويا كنتيجة للمرض: 4,000 من التليف الكبدي؛ 1,500 من سرطان الكبد؛ و400 من تطور سريع لالتهاب الكبد.

إن خطر الإصابة بالتهاب الكبد الفيروسي (ب) يقدر بـ 5% في الولايات المتحدة. وتكون نسبة خطر الإصابة أكبر لبعض الفئات. معظم الأشخاص الذين يصابون بفيروس الكبد ب يستطيعون مقاومته وطرده من الجسم ، إلا أن هناك نسبة تقدر بـ 5-10% لا تستطيع أجسامهم التخلص منه فيصبحون حاملين له وقد يتطور المرض عند نسبة قليلة منهم إلى تليف بالكبد، سرطان الكبد، فشل كبد، أو الموت. بالإضافة لذلك يتطور المرض عند 10% من المصابين تقريبا ليصبح مزمنا ويصبح الشخص حاملا لهذا الفيروس وقادر على نشر المرض إلى الآخرين. في الولايات المتحدة يوجد 1.25 مليون إنسان مصاب إصابة مزمنة، ونسبة كبيرة منهم لا يوجد لديهم أعراض مرضية. بالنسبة للعالم العربي يوجد أكثر من مليون إنسان يحملون الفيروس في المملكة العربية السعودية لوحدها. لحسن الحظ، من الممكن منع الإصابة بهذا الفيروس بأخذ التطعيم الواقي منه وباتباع طرق الوقاية.

ما هي أعراض الإصابة بالفيروس؟
بعد الإصابة بالفيروس بـ 60-120 يوم تبدأ الأعراض بالظهور. ولكن تظهر الأعراض فقط في 50% من المصابين البالغين، أما بالنسبة للرضع والأطفال فنسبة ظهور الأعراض تكون في الغالب أقل. بعض الناس يصبحون مرضى جدا بعد إصابتهم بالفيروس.

أما الأعراض المرضية فيمكن أن تشمل:

يرقان (اصفرار الجلد والعينين)

تحول البول إلى اللون الداكن كلون الشاي

تحول البراز إلى اللون الفاتح

أعراض كأعراض الأنفلونزا (فقدان الشهية، ضعف عام وإعياء، غثيان وقيء)

حمى، صداع أو ألم في المفاصل

طفح جلدي أو حكة

ألم في الجزء الأيمن العلوي من البطن

عدم تحمل للطعام الدسم والسجائر

هذه الأعراض عادة لا تظهر لدى أغلبية المرضى المصابين بهذا الفيروس ولكنها تكون شائعة أكثر عند الذين يصابون بالالتهاب وهم كبار. الطريقة الوحيدة التي يمكن بها تحديد المرض هي تحليل الدم الخاص بهذا الفيروس.

كيف تتم العدوى؟
يتواجد فيروس الالتهاب الكبدي الفيروسي (ب) في الدم وسوائل الجسم الأخرى مثل (السائل المنوي – الإفرازات المهبلية – حليب الأم – الدموع – اللعاب). وتتم العدوى عند التعرض لهذه السوائل أثناء المعاشرة الجنسية، استخدام إبر ملوثة، عن طريق الفم، أو عن طريق جرح أو خدش في الجلد. بمقدور فيروس الالتهاب الكبدي الفيروسي (ب) العيش على سطح المواد الملوثة لمدة شهر ومن الممكن الإصابة به من خلال المشاركة في استخدام أدوات الحلاقة أو فرش الأسنان. ومع ذلك فإنه في حوالي من %30 من الحالات لا تعرف الطريقة التي تمت بها العدوى.

إذا نستطيع تلخيص طرق انتقال هذا الفيروس من شخص إلى آخر كالتالي:

من الأم إلى الجنين

انتقال بين أفراد العائلة

انتقال عن طريق الممارسة الجنسية وسوائل الجسم

طرق أخرى غير معروفة

هل أنا معرض لخطر الإصابة بالفيروس؟
هل سبق لك الإصابة بمرض جنسي؟
هل سبق لك أن عاشرت جنسيا أكثر من شريك واحد؟
هل سبق لك أن شاركت في استعمال الإبر (الحقن) أو شاركت في تعاطي المخدرات عن طريق الحقن المشترك؟
هل تقوم بإجراء غسيل كلوي أو تتلقى نقل دم أو مشتقاته؟
هل تعيش مع شخص مصاب بالفيروس؟
هل سبق لك أن تعرضت للحجامة، للوشم، لثقب الأذن أو الأنف، أو للختان؟
هل تقوم بمشاركة أحد ما في أدوات الحلاقة أو فرش الأسنان؟
هل تعمل في مجال تتعرض فيه إلى التعامل بالدم أو سوائل الجسم الأخرى؟

إذا أجبت بنعم لأي من الأسئلة فربما تكون معرضا لخطر عدوى الالتهاب الكبدي الفيروسي (ب).

كيف يمكن منع الإصابة بهذا الفيروس؟

تأكد من أنك وأفراد عائلتك قد تلقيت الـ 3 جرعات التطعيمية.

استخدام العازل الطبي عند المعاشرة الجنسية (إذا لم يكن لدى أحد الزوجين مناعة ولم يتلق التطعيم وكان أحدهما مصابا أو حاملا للفيروس).

ارتداء القفازات عند لمسك أو تنظيفك لأي دم. في حالة عدم توفر قفازات واقية ينصح عند تنظيف منطقة بها دم لشخص آخر استخدم قطعة من القماش وكثيراً من الماء بعد التأكد من أنه لا يوجد جروح في الأيدي.

تجنب الاستعمال المشترك لأدوات الحلاقة (مثلا الأمواس في محلات الحلاقة)، وفرش الأسنان أو أقراط التي توضع في ثقب الأذن أو الأنف للسيدات والأدوات المستخدمة لهذا الغرض ومقصات الأظافر، وأدوات الحجامة والوشم والختان.

تجنب الاشتراك مع الآخرين في مضغ اللبان أو إعطاء الطفل طعاما ممضوغا من قبل الآخرين.

تأكد من تعقيم الإبر والمعدات الطبية ذات الاستعمال المشترك مثل معدات طبيب الأسنان.

هل ينتقل الفيروس (ب) عن طريق التعاملات البسيطة؟
لا ينتقل التهاب الكبد الفيروسي (ب) عن طريق التعاملات البسيطة مثل:

المصافحة

القبلات العادية التي لا تحمل لعابا

تناول طعام تم إعداده عن طريق شخص حامل للفيروس

زيارة مصاب بالمرض

اللعب مع طفل حامل الفيروس

العطاس أو السعال

الأكل والشرب من وعاء واحد

ماذا يحدث بعد الإصابة بالفيروس؟
بعد الإصابة يقوم جهاز المناعة بتخليص الجسم من الفيروس عند 95% من البالغين وبذلك يتم شفائهم خلال شهور قليلة ولن تتم إصابتهم به مرة أخرى بسبب تكوين أجسام مضادة لهذا الفيروس والتي يمكن اكتشافها بواسطة تحليل الدم المسمى أنتي إتش بي أس Anti-HBs. هذا يعني أن المريض قد شفي من هذا المرض ولن يعود إليه مرة أخرى وليس حاملا للفيروس، أي لن ينقل الفيروس للآخرين.

تكون نتيجة هذا التحليل Anti-HBs غالباً إيجابية عندما يأخذ الشخص التطعيم الخاص بالالتهاب الكبدي الفيروسي (ب).

أما بالنسبة لحوالي %5 من البالغين و25% إلى %50 من الأطفال أقل من 5 سنوات و%90 من حديثي الولادة المصابين بالالتهاب الكبدي الفيروسي (ب) لا يستطيعون التخلص من هذا الفيروس ويصبحون بذلك مصابين و (أو) حاملين لهذا الفيروس، أي بإمكانهم نقل الفيروس إلى أشخاص آخرين.

ما الفرق بين حامل الفيروس والمصاب بالمرض؟
الحامل للفيروس عادةً لا تحدث له أية علامات أو أعراض للمرض كما أن إنزيمات الكبد لديه تكون طبيعية ولكنه يظل مصاباً لسنوات عديدة أو ربما مدى الحياة ويكون قادراً على نقل الفيروس لغيره. معظم حاملي الفيروس لا يعانون من مشكلة حقيقية مع الالتهاب الكبدي الفيروسي (ب) ورغم أنهم يعيشون بصحة جيدة إلا أن قلة منهم يكونون عرضةً أكثر من غيرهم للإصابة بالالتهاب الكبدي المزمن والتليف وأورام الكبد. والأورام تنشأ عادة عند الأشخاص الذين أصبح لديهم تليف كبدي.

منعاً من انتقال هذا الفيروس بواسطة حامل الفيروس يجب عليه أن لا:

يقوم بالمعاشرة الجنسية إلا إذا كان الطرف الأخر لديه مناعة أو قد تلقى التطعيمات اللازمة ضد هذا الفيروس وإلا فعليه أن يلتزم بارتداء العازل الطبي

يتبرع بالدم أو البلازما أو أي من أعضاءه للآخرين أو أن يشارك استخدام أمواس الحلاقة أو فرش الأسنان أو مقصات الأظافر

يقوم بالسباحة في المسابح في حالة وجود جروح في الجلد

ويجب على حامل الفيروس:

مراجعة الطبيب المختص كل 6-12 شهراً لعمل الفحوصات اللازمة والتأكد من أن الكبد على ما يرام

الابتعاد نهائياً عن تناول المشروبات الكحولية لما لها من أثر مدمر على الكبد وخاصة لحاملي هذا الفيروس

عدم استعمال الأدوية إلا بعد استشارة الطبيب وتحت إشرافه وذلك لأن كثير من الأدوية من الممكن أن تؤثر على الكبد

تناول الغذاء الصحي المتوازن والمواظبة على ممارسة الرياضة

فحص أفراد العائلة وإعطاء التطعيم لغير الحاملين للفيروس والذين ليس لديهم مناعة

أخذ الحذر من الإصابة بفيروس الكبد (د)

أما المصاب بالمرض فهو مصاب بالفيروس إصابة مزمنة أي لم يستطيع التخلص منه خلال ستة أشهر مع وجود ارتفاع في أنزيمات الكبد. يتم تأكيد الإصابة المزمنة عن طريق أخذ عينة من الكبد وفحص نشاط الفيروس في الدم HBe-Ag و HBV-DNA أو ما يسمى بتحليل الـ PCR. وهذا يعني أن الفيروس يهاجم الخلايا وإذا استمر هذا الالتهاب المزمن النشط لفترة طويلة فمن الممكن ظهور أنسجة ليفية داخل الكبد وهذا ما يسمى بالتليف الكبدي. والتليف يؤدي إلى:

إلى خشونة الكبد وتورمها

الضغط على الأوردة مما يعيق تدفق الدم فيها ومن ثم يرتفع ضغط الوريد البابي مما يؤدي إلى ظهور دوالي في المريء والمعدة أحياناً والتي قد تنفجر مسببة نزيفاً دموياً يظهر على شكل قيء دموي أو تحول لون البراز إلى اللون الأسود وقد يؤدي إلى ظهور الاستسقاء والتعرض لحدوث اعتلال المخ والغيبوبة الكبدية

قابلية أكبر لظهور أورام الكبد.

هل يوجد علاج للالتهاب الكبدي الفيروسي (ب)؟
يوجد الدواء المسمى الإنترفيرون interferon والذي ثبتت فاعليته في السيطرة على المرض في حوالي 30% من المرضى. هناك أيضا بعض الأدوية الأخرى والتي ثبتت فاعليتها حديثا مثل دواء Lamuvidine لاموفيدين. ولا تزال الأبحاث مستمرة لإيجاد أدوية أخرى ذات فاعلية كبيرة وأقل مضاعفات. وتم الآن اعتماد العقارات الجديدة المشتقة المطورة للإنترفيرون وهي بيج-إنترفيرون peginterferon alfa والنتائج تعتبر فعلا مشجعة جدا .